臨床上常見自殺現況及危險評估
屏安醫院 李建德醫師

微笑不丹  不再快樂
聯合報 98.9.10
金融海嘯與自殺：
經濟蕭條與自殺的關係
失業與自殺之關聯
重大災害與自殺之關聯

一、自殺現況
自殺通報概況（98年度） 
1、自殺通報人次24180（人數21348），比去年成長5.1％
2、通報比（通報人次/死亡人數）6.1
3、女性為男性的2.01倍
4、發生最多的年齡層為25－44歲（53.6％）

5、通報單位：醫療院所（91.7％）
             衛生局所（5.3％）
             警消單位（2.1％）
6、自殺方式：安眠鎮靜劑（42.1％）
             割腕      （15.7％）
             燒炭      （6.5％） 

自殺方式：（續）
男性：安眠鎮靜劑（29.1％）
      農用殺蟲劑及除草劑（11.0％）
      燒炭      （10.8％） 

自殺方式：（續）
女性：安眠鎮靜劑（48.6％）
      割腕      （18.3％）
      其他藥物  （6.7％） 

7、自殺原因：有憂鬱症病史（21.7％）
             家人情感因素（18.6％）
             感情因素（18.0％） 

自殺原因：（續）
男性：家人情感因素（15.7％）
      憂鬱傾向    （15.0％）
      感情因素    （12.7％） 

自殺原因：（續）
女性：有憂鬱症病史（25.0％）
      感情因素（20.8％）
      家人情感因素（20.0％） 

二、對自殺現象的認知及態度
•	自殺身亡的人，通常在生前大多不會說出他們想要自殺
•	說出自己想自殺的人並非真的想死，只是在發洩而已
•	自殺是個人的權利，決定權在於自己
三、世界衛生組織（WHO）
    建議媒體報導自殺新聞原則
六不：
•	    不要刊登出照片或自殺遺書
•	    不要報導自殺方式的細節
•	    不要簡化自殺的原因
•	    不要將自殺光榮化或聳動化
•	    不要使用宗教或文化的刻板印象來解讀
•	    不要過度責備
世界衛生組織（WHO）
建議媒體報導自殺新聞原則
六要：
•	    當報導事件時，與醫療衛生專家密切討論
•	    提到自殺時，用『自殺身亡』而不要用
     『自殺成功』這樣的字眼
•	    只報導相關的資訊，且刊登在內頁而非頭版
•	    凸顯不用自殺的其他解決方法
•	    提供與自殺防治有關的求助專線與社區資源
•	    報導危險指標以及可能的警訊徵兆
四、不要簡化自殺原因

（一）自殺死亡者生前之就診率、平均就診次數皆是女性大於男性，另自殺死亡者之平均就診次數多高於一般健保者，兩者之差異亦是女性大於男性。
（二）精神疾患就診人次比例在24歲以下（23.2﹪）和25至44歲（23.9﹪）之自殺死亡者中，甚至大於呼吸系統疾病之就診人次比例；而65歲以上自殺死亡者其精神疾患就診人次比例不僅遠低於其他年齡組別，且遠低於該年齡組其他疾病別之就診人次比例。 

（三）自殺死亡者其精神疾患之就診人數和就診人次比例皆以精神官能症和精神分裂症為最主要。
（四）自殺死亡者與一般健保者之平均就診次數以精神疾患差異最大。

（五）自殺死亡者生前各時間點總就診率、平均就診次數均呈現隨越接近死亡時間而增加之趨勢，其增加幅度尤在死亡前半年起更為明顯。
      而在就診率增加幅度最大之死亡前1個月中，則又以最後1個星期之就診率為最高。
      自殺死亡者在生前最後一段時間內仍會積極就醫，因此若能透過多方管道以提供自殺者適時之關懷與幫助，應能有效地降低自殺死亡率。
出自 杜婯嫥 自殺死亡者就醫行為分析 
五、自殺個案之評估

•	(一)影響自殺的因素
•	1、性別                   
•	2、年齡                  
•	3、婚姻                
•	4、職業 

•	5、重大生活事件
•	6、生活上的挫折及失落
•	7、環境因素
•	8、人格特質

•	  9、因應壓力的方式
•	10、曾有過自殺行為者
•	11、身體疾病：(1)長期慢性疾病
                                (2)嚴重疾病             
•	12、精神疾病：(1)憂鬱症
                                (2)精神分裂症
                                (3)人格障礙
                                (4)藥物濫用 

(二)高自殺危險群 
•	1、死亡意念多              
•	2、具有自殺計劃            
•	3、曾企圖自殺

•	4、對生活變動或失去他人和事
         物，呈現中度以上的反應
•	5、有情緒上或行為的自殺危險
         徵兆     
•	6、遇到困擾時，無支持資源        
•	7、自殺意圖解決人際問題或
         內心的罪惡與無價值感 

•	 8、扭曲死亡概念             
•	 9、家庭狀況有問題或家庭
          中有自殺的歷史  
•	10、有精神疾病症狀的個案         
•	11、酒癮及藥物濫用的個案 
(三)自我傷害行為的預兆
•	１、語言上的線索
•	－表現出想死的念頭           
•	－直接以言語表示
•	－寫在日記、信件、作文中 

•	２、行為上的線索
•	－突然而明顯的行為改變〈原
       本在意得事情變得不再關切〉
•	－表現大不如常
•	－放棄個人財物
•	－向親友告別
•	－酒精或藥物濫用 

(四)自殺的警訊 
•	1、感覺〈F〉：
•	－無望的「事情不可能變好了」、
      「已經沒有什麼好做了」
•	－害怕失控、瘋狂、擔心傷害自己
       或他人
•	－無助、無價值感、「沒有人會在
       乎」、「沒有我別人會更好」 

•	－過度的罪惡感和羞恥感、
    痛恨自己
•	－悲傷
•	－持續的焦慮或憤怒 
2、行為或事件〈A〉： 
•	－藥物或酒精濫用
•	－談論或撰寫死亡的詳細情節
•	－最近經歷強烈的失落

•	－失去對宗教的熱誠〈忠誠〉
•	－攻擊行為、衝動魯莽、或情
       緒焦躁不安
•	－常做惡夢
3、改變〈C〉：
•	－個性上更為退縮、厭倦、冷
        漠、猶豫不決或更為喧鬧、
        多話、外向，明顯的與改變
        和過去迥然不同。
•	－睡眠、睡太多或失眠，有時會
       容易早醒、精神不易專心。

•	－飲食習慣，變得沒有胃口、
       體重減輕、或吃得過量。
•	－對於朋友、嗜好、個人清
       潔、性或以往喜歡的活動失
       去興趣。
•	－在經過一段時間的消沉或退
       縮後，情況突然好轉。
4、惡兆〈T〉：
•	－言語上，「…流血流多久才會死？」
      「…跳下去就什都不知道？」
•	－威脅性，「…沒多久我就不會在這裡了」
      「…以後你不會再被我煩〈吵〉了」

•	－有計畫，「安排事務、送來喜
       歡的東西、研究藥物、取得特
       殊工具」
•	－自殺的企圖，「服藥過量、割
       腕」等 

(五)自殺的心理歷程
•	1、挫折期
•	2、自責期 

•	3、敏感期
•	4、無望期
•	5、自殺意圖或自殺行為
BDI中文版
本測驗中文版由美國The Psychological Corporation授權中國行為科學社在台灣獨家翻譯出版。
(六)自殺危險性之評估  
       〈Pfeffer：1986〉

六、如何完整評估有自殺危險之個案 
•	1、顯露出真誠關懷建立關係
•	2、瞭解其企圖
•	3、評估其他的危險因子
•	4、澄清仍然困擾著學生〈青少
         年〉的問題
•	5、評估家庭
七、與自殺行為有關的因子 
1、社會因子－失業、貧窮、槍枝的開放、民族的特質。
2、生物因子－精神疾病是自殺行為的必要但非充分條件。
           －高達90％的自殺行為與DSM-Ⅳ第一軸疾患有關。
           －遺傳及血清素濃度。
3、人格相關特質。 
八、在自殺歷程中常見的
    三組人格類型 
1、自戀、完美主義類型：
      －無法忍受失敗與不完美
      －不容許個體向他人求助
      －或拒絕親密關係

2、衝動、攻擊性以及由對表面上看起來極微
   小的生活事件過度敏感的特質所組成。
      －易導致憤怒和焦慮反應。
      －造成次發性憂鬱。
      －傾向使用退化、分化、解離和替代之防衛機轉。
      －在孩童時期有身體或性虐待的經驗。
      －有酒精或物質濫用病史。

3、被無望感所驅使；與潛在性的憂鬱情
   緒有關
      －通常源起於精神疾病
      －如情感性疾患、精神分裂症、焦慮症或心因性厭食症

自戀完美主義類型 
－高度的自我期待與希望，很難忍受生活中產生的極微小挫折。
－或很難承認個人能力上的限制，或將任何缺點視為具毀滅性的。 
－這些特徵會被強烈孤立特質給複雜化。 
憂鬱類型可分為兩種類型 
1、自我批判式。以個人形象為內涵
      －自我導向完美主義及自戀的傾向。
      －自殺危險性較高；有更多高致命性的自殺企圖。
2、人際依賴型。以人際形象為內涵
      －社會規範完美主義及依賴型憂鬱為主。
      －易罹患邊緣性或情感性疾患。 
自我揭露（Self-disclosure）的
概念及價值 
－具有與他人分享個人感受的能力，是心智健康與幸福的必要元素
－許多自殺者有過因為缺乏此種能力而感受到孤獨和痛苦的經驗
－自我揭露缺乏與精神疾病、神經質、焦慮和攻擊性有關
－缺乏自我揭露和孤獨感及自殺有關 

－類分裂性（Schizoid）和孤立性（Isolative）特質是嚴重自殺行為的危險因子
－或是用自殺行為來傳達自身痛苦的低危險性企圖自殺者
－因為無法或不想透過語言及行為來傳達自身痛苦的高危險性自殺者。 

衝動－攻擊性類型 
－攻擊性與衝動性對於自殺行為風險有獨立的及交互作用影響
－長期自殺企圖以及伴隨暴力的〝暴力－憂鬱型〞患者
－女性企圖自殺者與非自殺之憂鬱症比較，有較多之敵意與朋友和親友間也有較多的爭執和摩擦。

－有過自殺行為的憂鬱症患者，有較高的敵意和暴力
－合併出現憂鬱症狀和反社會行為是青少年自殺前最常見的徵兆
－邊緣性人格疾患中的攻擊傾向和不穩定的情感也是青少年自殺行為的主要因子

－較年輕成功自殺者的自殺行為中：衝動性、藥物濫用、憤怒的情緒狀態、反社會及其他人格疾患的影響很大
－焦慮特質被視為是成年人自殺行為的危險因子 

精神疾病－頹喪－無望感類型 
－任何慢性或嚴重精神疾病都可導致頹喪感、無望感和次發性憂鬱，進而產生自殺想法與行為
－情感性疾患是青少年自殺的危險因子（佔25％－75％）
    人格疾患：特別是邊緣性疾患（佔25％－40％） 

九、青少年自殺中常見的共病類型 
1、合併有精神分裂、憂鬱症和物質濫用
2、物質濫用、品行疾患和憂鬱症構成
3、由情感性疾患、飲食疾患與焦慮疾患組成
4、包含情感性疾患、人格疾患和解離性疾患 
十、非致命性的自殺企圖為
    邊緣性人格疾患的特徵 
－情感上的不穩定性
－長期潛在的憂鬱心情
－無望感、無價值感、罪惡感及無助感
－憤怒及暴力，害怕無法控制自己的憤怒以及無法表達自己想攻擊的感覺 
壓力與自殺行為 
－壓力，血清素與氣質
－壓力、遺傳與環境因素 

十一、重複性是自殺行為的一項
      核心特質 
－25~49歲之間、離婚、失業及來自較低的社會階層
－物質濫用、憂鬱、無望感、無力感、人格疾患
－不穩定的居住情況或獨居、犯罪紀錄、先前曾接受精神科治療、曾有過壓力性創傷生活事件（包括家庭破碎或家庭暴力） 
十二、自殺途徑 
（一）持續多年的自殺意念，計劃與非致命
      性自殺行為後的自殺
      －發生在罹患長期精神病（嚴重憂鬱、精神分裂症、酒精與藥物濫用或嚴重人格疾患）
            －特徵為有過精神創傷、長期人際關係問題、接受精神疾病治療、終生處於逆境中、一次或多次自殺企圖

（二）出現多次再發性自殺意念、計劃與非
      致命性自殺行為後自殺
            －在有輕度或完全沒有自殺傾向時期後，陣發性地表現出潛伏的脆弱性
            －再發性自殺計劃與自殺企圖會由發生於一般生活中的事件而起，如配偶死亡、失業或缺乏治療者

（三）只出現過一段時期的自殺意念與計劃
      後自殺
            －較不普遍，發生在經歷一段時期的生活逆境時出現突然性的自殺意念或計劃後產生自殺行為
            －大部份時間不會表現出潛伏的自殺脆弱性特質
                擁有不錯的生活，但面對生命中重大威脅後會突然崩潰
            －失去配偶、失去工作、退休或罹患某些宣告無法治療之疾病

（四）先前未有自殺意念或計劃的自殺

十三、自殺危機處理技巧指引
•	1、治療者應該避免的行為或態度。
•	不要為了擔心破壞與當事人的關係與信任，而不把他自殺的「秘密」告訴別人──挽救生命才是最大前題。
•	不要與當事人爭論自殺是對是錯，因為對當事人說並沒有意義。

•	不要嘮嘮叨叨地「訓導」當事人──訓話對當事人說實在聽得太多了。
•	避免用給予建議的態度，應在情緒上給予信任的支持。
•	不要挑戰當事人自殺的勇氣。
•	不要試圖以武力奪去當事人手上的武器，應以耐性溫和的語氣說服他放下傷害自己的東西。

•	不要以為談論自殺必定會促成對方的自殺行為。其實這正好讓他們掌握意圖自殺的嚴重性和致命的後果。透過討論可讓他們釋放忿怒、挫敗、絕望等情感；若置之不理，反會導致自毀的行為。

•	如你覺得當事人正在危急時情況﹝如考慮或正嚐試自殺﹞，千萬不要讓當事人一個人獨處。

•	不要獨力阻止當事人自殺，也不要以為你一個人的力量便足以阻止──嚐試即時尋找同伴或可協助你的人。
•	不要忽視當事人提出的需求──這會加深當事人的無助感。
•	不要輕言說：「甚麼事情都可以解決」──因為若你不能即時提出可行的解決方法，只會令當事人更認為事情真的不能解決。

•	不要被當事人誤導你，以為他的情緒平伏後便會沒有事。

•	不要誤以為自殺行為只會在激進、衝動或侵略性強的人身上──「乖」、靜或服從的人意有可能。
2、治療者該做的正確行為
•	學習分辨自殺的先兆，如：持續的抑鬱及無助感、有關自殺或自毀的警告說話、逃避態度、過分自我獨立行為、過分緊張或自我放棄的態度，曾否有自殺行為。

•	即使對方持有的價值觀與自己的很不同，也應盡量從對方的角度設想。

•	如當事人正在感到苦惱及徬徨時，應保持與當事人接觸及聯絡，並想辦法了解他身在何處﹝致電者﹞，及了解他最想見的人，試試可否帶他尋找到有關人士。

•	在危急時，相信自己的觀察和判斷，不要過分投入了當事人的情緒，以致自己也情緒失控。

•	認真地聆聽及了解說話背後的感受，因為感受可能正反映當事人的心理狀況。

•	若感到當事人有堅決自殺或自毀傾向，宜有步驟地把消息告訴可協助你的人並找人支援，如：同事、家人或警方。

•	向當事人重申對生命的重視及珍惜：「我認為你死了是很可惜的，其實你現在最需要有人陪同你渡過這個難關。」

•	提醒當事人：「自殺不但不能解決你眼前的困難，其他可行的解決方法亦因此永遠用不著！」

•	若當事人正準備自殺，試著要求他延遲行動的時間──要求他讓你立刻陪伴他，並為他提供即時的支持、安慰及協助。

•	若真的情況很緊急，你可以考慮這樣說：「好，如果你要死，你可否24小時後死，或3日後死，想清楚怎樣死，以免影響周圍的人。」

•	若不幸事情發生了，你也要接受事實──因為事情往往非你的力量所能控制，而你亦已盡了最大的力量。謹記，不要自責。
3、其他技巧 
•	尊重
   以體諒和真誠的心，認真地看待問題。

•	接近對方，建立關係
   讓對方感到你的關懷，而且願意接納和支持。聆聽他們的說話，告訴對方你從交談中了解到甚麼。 

•	主動參與
   以開放和坦率的態度傾談，發問要有技巧和小心，但同時要直接，避免拐彎抹角。要問及痛苦的來源。

•	給予支持
   給他們機會訴說內心，給予實在的希望，並嚐試找尋是否有其他的支持，如家人、朋友及輔導員等。

•	尋求協助
   力勸對方尋求協助；若對方不主動尋求協助，肯定地讓他們知道你會替其跟進和尋求。

〈心情溫度計〉